SPRAWOZDANIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH
ZA ..... KWARTAŁ ......... ROK	ADRESAT1)
Wójt Gminy Rojewo
Rojewo 8
88-111 Rojewo	
I.	DANE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH	
Nazwa podmiotu
	
Numer decyzji w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie działalności2)
	
Oznaczenie siedziby i adres podmiotu	
Województwo
	Miejscowość
	
Kod pocztowy
	Ulica
	Nr budynku
	Nr lokalu
	
II.	ILOŚĆ I RODZAJ NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY	
Rodzaj odebranych z obszaru gminy nieczystości ciekłych3)	Ilość odebranych z obszaru gminy nieczystości ciekłych4) [m3]	Ilość przekazanych nieczystości ciekłych do stacji zlewnej4) [m3]	Nazwa i adres stacji zlewnej, do której zostały przekazane odebrane nieczystości ciekłe	

				
Uwagi5)	
	
III.	LICZBA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, OD KTÓRYCH ZOSTAŁY ODEBRANE NIECZYSTOŚCI CIEKŁE6)	
	
IV.	DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE	
Imię
	Nazwisko
	
Numer telefonu służbowego7)
	E-mail służbowy7)
	
Data sporządzenia sprawozdania
	Podpis i pieczątka7) prowadzącego działalność w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych8)
	
Objaśnienia:
1)	Należy wpisać wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na obszar prowadzenia działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.
2)	O ile nie jest zwolniony z obowiązku jej posiadania.
3)	Przez rodzaj odebranych nieczystości ciekłych rozumie się: ścieki bytowe, ścieki komunalne oraz ścieki przemysłowe, zgodnie z art. 16 pkt 62–64 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (Dz. U. poz. 1566 i 2180 oraz z 2018 r. poz. 650, 710 i 1479).
4)	Z dokładnością do jednego miejsca po przecinku, osobno dla każdej stacji zlewnej, do której przekazano nieczystości ciekłe.
5)	Należy umieścić wyjaśnienia, jeżeli występuje różnica pomiędzy ilością nieczystości ciekłych odebranych z obszaru gminy a ilością tych nieczystości przekazanych do stacji zlewnych.
6)	Do sprawozdania należy dołączyć wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi podmiot w okresie sprawozdawczym zawarł umowy na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych, a także wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi umowy te uległy rozwiązaniu lub wygasły. W wykazie zamieszcza się imię i nazwisko albo nazwę oraz adres właściciela nieruchomości, a także adres nieruchomości.
7)	O ile posiada.
8)	Lub podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu prowadzącego działalność na podstawie pełnomocnictwa.